От редакции: Искусство принимать и сопровождать роды в ягодичном предлежании стало забываться. уходить из практики с появлением быстрой и безопасной техники кесарева сечения. Действительно, по словам Мишеля Одена, лучше сделать операцию. чем пытиться родить "тазового" малыша в окружении, где все боятся и не имеют опыта. Однако, искусство принимать ягодичные роды сохранили некоторые акушерки и врачи, среди них – Мэри Кронк, ушедшая отнас 22 декабря 2018 г. На семинаре "The Day at the Breech" , которые Мэри вела с аушерками Джейн Эванс и Брендой ван дер Коой, сотни акушерок успели обучиться теории и практике этого искусства. В России такой семинар прошел в мае 2008 г – до сих пор посетившие его врачи и акушерки принимают тазовые роды "по Мэри Кронк". Здесь мы предлагаем статью-конспект семинара. Ссылку на видео семинара (это полный день занятий) вы можете получить в группе фейсбука "Мишель Оден в России" или по личному запросу. У нас нет прав на размещение его в открытом доступе и коммерческое использование, но есть разрешение делиться этой информацией со специалистами.

ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ: РУКАМИ НЕ ТРОГАТЬ!

Мэри Кронк, MBE (Великобритания)

AIMS Journal Autumn 1998, Vol 10 No 3

Мэри Кронк – известная и уважаемая акушерка, работавшая большую часть своей жизни на участке, с 1990 г. – акушерка  независимой практики. За свою более чем 40-летнюю практику приняла тысячи родов, имела большой опыт помощи в вагинальных родах при тазовом предлежании плода. Эта статья – текстовая версия  семинара по родам в тазовом предлежании. Здесь собрано то, чем сопровождает она свою уникальную и наглядную серию слайдов, объясняя, как могут рождаться дети в ягодичном предлежании.

К концу срока беременности в тазовом предлежании остаются 3 – 4% детей. Первый вопрос, которым задается акушерка – почему этот ребенок лежит именно так? Быть может, он просто недоношен, ведь многие дети примерно до 30 недели находятся в тазовом предлежании, и если роды начинаются в этом сроке, то соответственно и ребенок будет рождаться в тазовом предлежании. Есть некоторые доказательства тому, что таким детям лучше рождаться путем кесарева сечения. Состояние 28-недельного ребенка, который поступает в родильное отделение уже в процессе рождения, с ягодицами у промежности, иногда бывает не слишком хорошим, и эта ситуация, без сомнения, один из факторов, ухудшающих показатели младенческой заболеваемости для тазовых родов.

При доношенной беременности мы все же опять должны задаться вопросом о причине. Возможно, это предлежание плаценты. У таких женщин не всегда бывают кровотечения в процессе беременности, поэтому здесь показано и представляет несомненную ценность УЗИ, которое может выявить как предлежание плаценты, так и некоторые образования в малом тазу (миомы, кисты яичников). В этих случаях показано кесарево сечение.  Можно выявить также двурогую матку – состояние, при котором вагинальные роды не абсолютно невозможны – все будет зависеть от степени разделения полости.

Акушерке также следует подумать, нет ли проблем у ребенка. Аномалии плода, такие как гидроцефалия или состояния с общим пониженным мышечным тонусом (например, при несовершенном остеогенезе) могут вести к ягодичному предлежанию, и по возможности следует провести диагностику, чтобы такие аномалии исключить.

Ягодичные роды в норме

Если исключены вышеуказанные осложнения и у здоровой женщины доношенный ребенок находится в ягодичном предлежании и никак не переворачивается – я считаю, что в этом случае ребенок родится легко и самопроизвольно, если роды будут протекать самопроизвольно и легко. Подобно тому, как если ребенок в головном предлежании,  роды «идут» и все в порядке, а женщину поддерживают и ей заботливо созданы надлежащие условия – ребенок родится. Большой разницы нет. В случае головного предлежания при дискоординации или слабости родовой деятельности иногда бывает оправдана родостимуляция. Я считаю, что при тазовом предлежании никакое родовозбуждение, никакая родостимуляция неуместны. Если в родах нет динамики – организм этой женщины сообщает нам нечто, и нам стоит прислушаться. Здесь нет ни экстренной ситуации, нет спешки – роды просто «не идут» и ребенку следует родиться оперативным путем.

Я полагаю, что никогда нельзя ни пытаться «вытолкать» ребенка в тазовом предлежании путем введения окситоцина, ни «вытянуть» его при помощи различных ручных пособий для извлечения плода. Я считаю, что своими неблагоприятными исходами и плохой репутацией вагинальное родоразрешение при тазовом предлежании плода обязано подобному ведению. По моему опыту, если роды не прогрессируют благополучно и самопроизвольно – ребенку нужно появиться на свет путем операции кесарева сечения.

Несколько лет назад я наблюдала женщину, у которой ребенок к сроку родов находился в тазовом предлежании. Это был второй ребенок, а первый весил 3, 624 кг и был рожден с наложением щипцов. Она испытывала смешанные чувства относительно «ведения» тех родов и отчаянно хотела родить второго ребенка дома. Роды начались на 10 дней позже срока. Схватки начинались и прекращались, затем возобновлялись на несколько часов с хорошей силой, и снова ослабевали. Сердцебиение ребенка было в порядке, и состояние матери оставалось хорошим. Она вдоволь отдыхала, могла есть и пить по желанию, но за два дня динамики в родах просто не было.

Никаких обстоятельств для неотложной помощи не возникало, шейка, будучи тонкой и сглаженной, не раскрывалась больше чем на 2 – 3 см, предлежащая часть не опускалась – роды «не шли». Со временем Каролина начала понимать, что второму ребенку нужна помощь, и когда она сообщила о своей готовности, мы отправились в госпиталь, где Джек и родился через кесарево сечение. Он весил 4,750 кг и был в прекрасном состоянии. Теперь стало совершенно очевидно, отчего роды не шли самопроизвольно. Если бы мы пошли на ухищрения с окситоцином, Джеку очень скоро пришлось бы плохо.

Случай с этой женщиной показывает, что хирургический способ родоразрешения бывает необходим и оправдан, но многие женщины считают, что их планово прооперировали понапрасну, просто потому, что ребенок был в тазовом предлежании. Многие операции проводятся лишь потому, что есть хорошие хирурги-акушеры, которые могут прекрасно прооперировать – но и эти врачи, и многие акушерки забыли, что множество «тазовых» детей могут благополучно родиться вагинально. Многие акушерки утратили навыки или никогда не получили возможности обучиться мастерству помощи в родах тем женщинам, у которых было диагностировано ягодичное предлежание. С моей точки зрения, тазовое предлежание – нормальное предлежание, хотя и необычное.  Нормальные и спонтанные роды не следует исключать потому лишь, что предлежит тазовый конец, но, обратите внимание – я не говорю, что все такие дети могут или должны рождаться вагинально. Я приняла множество родов в тазовом предлежании  и мой опыт свидетельствует, что если роды проходят самопроизвольно и имеется положительная динамика – под этим я подразумеваю, что роды начались самопроизвольно в срок или около того, схватки становятся чаще, длятся все дольше, становятся сильнее, шейка матки сглаживается, раскрывается и предлежащая часть опускается в полость малого таза – то ребенок родится сам.

Роды

Многие женщины в родах принимают коленно-локтевое положение – становятся  на четвереньки.  Я нахожу это положение наилучшим для матери, ребенка и акушерки. Некоторые специалисты просят женщину встать, выпрямившись. У меня есть опасения, что в такой позе плацента может отделиться слишком быстро. Когда женщина в коленно-локтевом положении, матка лежит горизонтально и смотрит вперед. Мне кажется, что если женщина в вертикальном положении, то сразу после рождения ребенка и в отсутствии схватки гравитация будет способствовать тракции за пуповину и плаценту. У меня нет доказательств в подтверждение этой теории, но пока я не получу веского опровержения,  я не стану заставлять женщин рожать в тазовом предлежании вертикально. Кроме того,  похоже, что женщины, если им не указывать, что и как делать, сами наклоняются вперед и встают на четвереньки. Разобраться в этом вопросе нам бы помогли научные исследования.

Также есть некоторые свидетельства тому, что когда женщина стоит, ребенок может родиться слишком быстро, и плацента отделится слишком быстро; под силой тяжести она может родится прямо у ребенка на голове. Поэтому я предпочитаю положение на четвереньках.

В старых учебниках по акушерству  изображено пособие, когда роженица лежит на спине, а акушер поднимает ребенка за стопы вверх, выводя голову над лобком; когда женщина на четвереньках – это движение совершается под действием силы тяжести.

Руками на трогать!

Для нормально протекающих родов в тазовом предлежании по-прежнему актуальна проверенная временем рекомендация – РУКАМИ НЕ ТРОГАТЬ. Уберите руки; если надо – сядьте на них. Когда ягодицы подходят к промежности, нужно принять решение относительно того, необходима ли эпизиотомия. Если ткани промежности тугие и плохо растяжимые, значительно мешают продвижению, несмотря на хорошие схватки и потуги – эпизиотомия оправдана. Решение здесь, в действительности,  должен принимать акушер, исходя из ситуации.

Когда смотришь, как выходят вытянутые вдоль туловища ноги, то кажется, что они не кончатся никогда, но все же не трогайте их, они выпадут сами, а вскоре вслед за ними – и ручки. Теперь к ребенку можно прикоснуться, мягко поддерживая тельце, но, все же, позволяя весу тела вывести подбородок к промежности. Голова обычно выходит сама, если к ней не прикасаться, но я считаю, что акушеру позволительно согнуть головку (прижать подбородок к груди), поместив указательный палец правой руки ребенку в рот, а указательный палец левой руки в подзатылочную область, способствуя таким образом сгибанию головки.

Состояние ребенка

Многие дети рождаются в тазовом предлежании с удовлетворительными оценками по Апгар, однако некоторые, по моему опыту, начинали дышать самостоятельно с задержкой. Они розовые, сердцебиение хорошее, но у них рефлексы и мышечный тонус на один балл и они не дышат сами. Важно, чтобы наготове были мешок Амбу, или в госпитале – реанимационное оборудование. По моему опыту, достаточно одной минуты или около того дыхания при помощи мешка Амбу , и ребенок начинает дышать самостоятельно. Важно обсудить с родителями заранее этот момент, чтобы они знали, что ребенку в самом начале может понадобиться некоторая помощь.

Если в родах нет спонтанной положительной динамики – никакой спешки, никакой паники. Ребенок в порядке, просто родовой процесс никак не ускоряется. Женщина и ребенок чувствуют себя хорошо, когда она будет готова – доставьте ее в госпиталь, а там, когда она изъявит готовность, проконсультируйтесь с ней у врача и настоятельно порекомендуйте для этих женщины и ребенка роды путем кесарева сечения.

ПОМНИТЕ

Правила, которые следует держать в уме акушерке, когда она принимает роды в тазовом предлежании:

• Не «выталкивайте» ребенка в тазовом предлежании насильно путем применения препаратов, стимулирующих роды.
• Ни родовозбуждения, ни родостимуляции.
• Если в родах нет положительной динамики – кесарево сечение.
• Никаких ручных пособий для извлечения ребенка за тазовый конец.
• Рождение путем поступательного движения, а НЕ тракции (вытягивания).
• Если ребенок не опускается – кесарево сечение.
• Не трогайте ничего, сядьте на руки, если понадобится.
• Имейте наготове мешок Амбу.

ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ: РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ИЛИ РОЖДЕНИЕ?

Перечисленные ниже пункты иллюстрируют огромную разницу между родоразрешением женщины в тазовом предлежании (иногда называемым экстракцией плода) и спонтанно протекающими физиологическими родами в тазовом предлежании.

Родоразрешение при тазовом предлежании

• Может применяться искусственное родовозбуждение.
• При медленной, недостаточной динамике – может проводиться родостимуляция.
• Эпидуральная анестезия обычно настоятельно рекомендуется.
• Прием пищи и питье ограничены, поэтому постоянно стоят внутривенный катетер и капельница.
• Оболочки обычно вскрывает акушер, чтобы прикрепить к ягодицам электрод для постоянного мониторинга плода (осторожнее с мошонкой!).
• … по причине вышесказанного во время первой стадии родов роженица не может двигаться.
• При наступлении  второго периода родов роженицу укладывают на спину.
• Схватки усиливают и поддерживают при помощи капельного введения окситоцина.
• Когда ягодицы подходят к промежности – проводится обязательная эпизиотомия.
• Акушер, обхватив бедра и ягодицы ребенка, применяет тракцию (вытягивает).
• Если ножки вытянуты вдоль тела, акушер низводит их, надавливая в подколенной области. Затем вытягивается тело ребенка – эти манипуляции ведут к запрокидыванию ручек.
• Теперь ручки нужно низводить приемом Ловсета. После этого ребенка поднимают за стопы вверх и для выведения головки накладываются щипцы.
• Третью стадию родов ведут с применением окситоцина и контролируемой тракции на пуповину.

Спонтанные роды в тазовом предлежании

• Спонтанное начало родов в сроке начиная от 37 недель.
• Никакой родостимуляции, если роды идут медленно или динамики почти нет – кесарево сечение.
• Роженице рекомендуют в первый период родов принимать любые позы, которые ей хочется.
• Сердечные тоны плода часто выслушиваются при помощи акушерского стетоскопа или портативного допплера.
• Роженице рекомендуют есть и пить по желанию, однако помня, что женщины при активно нарастающей динамике схваток редко хотят есть.
• Плодный пузырь не вскрывают.
• Влагалищные исследования сокращают до минимума, чтобы ненароком не повредить оболочки.
• При спонтанном вскрытии плодного пузыря влагалищное исследование проводится как можно скорее.
• Второй период родов  – поступательное движение, обеспечиваемое матерью, спонтанные потужные усилия, которые, если необходимо, корректирует акушер.
• Роженицу просят быть в коленно-локтевом положении.
• Эпизиотомия необязательна.
• Третий период родов без медикаментозной или механической помощи, акушеры обычно следуют пожеланиям матери.

ВИДЕО СЕМИНАРА ДОСТУПНО ПО ССЫЛКЕ В ГРУППЕ "МИШЕЛЬ ОДЕН В РОССИИ" ЛИ ПО ЛИЧНОМУ ЗАПРОСУ. ДЕЛИТЬСЯ ВИДЕО С КОЛЛЕГАМИ МОЖНО, ВЫКЛАДЫВАТЬ В ОТРЫТЫЙ ДОСТУП – НЕЛЬЗЯ, В НЕМ ЕСТЬ ФОТО И ВИДЕО ЛЮДЕЙ, НЕ ДАВАВШИХ НА ЭТО СОГЛАСИЕ.