Архив рубрики: Статьи

Новая книга доктора Мишеля Одена и его день рождения

Книги, События, Статьи, ,

СКИДКИ на все книги нашего издательства с 7 по 17 июля 2023

в честь дня рождения Мишеля Одена!

7 июля 2023 года доктору Одену исполнилось 93 года. Недавно он посетил с лекцией французский город Питивье, где в 60-е годы прошлого века начал свое изучение родов у человека – работу, которая была описана в знаменитом бестселлере «Возрожденные роды». Родильного отделения больше нет в Питивье, но послушать врача, который за годы своей работы буквально изменил практику родовспоможения во многих странах мира, приехало несколько сотен человек. Места для всех просто не хватило: были медики, доулы, журналисты, местные жители («А помните, как вы мне вправляли вывих?» «А я у вас родилась в таком-то году»…)

Неделю назад вышла новая книга Мишеля Одена – «Переживет ли человечество социализацию родов?». Помимо новых очень важных наблюдений и мыслей в ней содержится повторение того, о чем всегда напоминал Оден людям.

Во вступлении он пишет:

«Людей моего возраста во время разговора часто прерывают короткой фразой: «вы мне это уже говорили». Разумеется, когда память слабеет, легко забываешь, что недавно сделал, сказал или написал. Но мы все же должны объяснить молодому поколению, что в нашем возрасте по-особому звучит поговорка «Bis repetita placent», «О важном не грех и повторить».

Именно по этой причине и создана эта книга. Я чувствую необходимость повторить. Эта книга дает возможность переоценить важность недавно возникших идей и предложить связи между данными, которые получили различные узкоспециализированные дисциплины и образ мысли, который они предлагают».

Свою книгу Мишель Оден посвятил Блезу Паскалю, французскому математику, писателю, мыслителю и мистику 17 века. Паскалем доктор назвал своего сына.

«Я посвящаю эту книгу ПАСКАЛЮ (1623-1662).

«Le Coeur as ses raisons que la Raison ne connait point» (у Сердца есть свои соображения, о которых Разум ничего не знает).

Интерпретация 21 века: «Неокортикальное торможение – ключ к пониманию природы человека».

Вновь и вновь Оден повторяет нам, насколько важны для нашей физиологии периоды сниженной активности коры головного мозга (так называемое неокортикальное торможение) – как для повседневных событий (например, засыпания), так и для ключевых, влияющих на всю жизнь (сексуальные отношения, роды, а также творческие и мистические состояния). Мы видим, как далеко зашли мы, пытаясь управлять своим умом-разумом в тех областях жизни, которыми не должен «заведовать» интеллект, новая кора головного мозга. Не ум спасает человека, но баланс между умом и сердцем. И не ум играет главную роль в продолжении рода человеческого, не социализация делает роды безопасными.

Социализация родов – активное участие в этом интимном, сексуальном событии тех, кто не относится к его главным участникам. А их всего двое – мать и ребенок.

И здесь он вспоминает то преображение, которое случилось с Фредериком Лебойе, другим знаменитым французским акушером-гинекологом, изменившим взгляд на родовспоможение на планете.

Вначале Лебойе снимает фильм, где родившегося ребенка встречают и сразу купают в ванночке руки доктора, в то время как мать тихо лежит рядом (мы не видим ничего, кроме ее живота). Ребенок и «знающие руки» доктора, который один знает, что делать. Но буквально через восемь лет Лебойе увидел роды совершенно по-другому, о чем мир не узнал, потому что книга об этом издана только на французском.

Оден пишет:

«Несмотря на множество причин для пессимизма, есть и причины для оптимизма. Основная из них – случаи, когда влиятельные люди за короткий период кардинально изменили свой образ мышления. Случай с Фредериком Лебойе — красноречивый тому пример.

В 1974 году Лебойе разбудил нас своим бестселлером «Рождение без насилия». Из этого произведения искусства (и дополнившего его фильма) многие прежде всего запомнили купание новорожденного кем-то вроде доктора. В родильном отделении французского госпиталя, где я в то время практиковал, на дежурстве во время родов всегда находилась женщина, которая читала Лебойе и жаждала испытать удовольствие от купания новорожденного. Эта важная сцена усилила мой интерес к отношениям между человеком и водой.

Чтобы понять, символом какой революции остались слова «Лебойе 1974», необходимо вспомнить исторический контекст. До этого нас почти исключительно интересовало, как рожают женщины. И тут, вдохновленный психотерапией, которая позволила ему «заново пережить свое рождение», Лебойе своею книгой заговорил от имени новорожденных. На вопрос «какие руки должны держать ребенка?» он ответил, что у многих современных матерей «все еще безжизненные, непонимающие руки». Младенца первыми должны «держать знающие руки», заявлял он.

А в 1982 году в малоизвестном шедевре, изданном только на французском языке, Фредерик Лебойе, как талантливый поэт, осмелился написать:

“L’intimité, c’est deux.

Trois, c’est déjà la collectivité, sa brutalité, sa grossièreté.

Aussi bien, la mère et son nouveau-né … ces amants,

Comment se connaitraient-ils, se reconnaitraient-ils

Autrement que seul à seul, dans l’ombre complice ? »

***

«Близость – это всегда двое.

Трое – уже толпа, безжалостная, грубая.

Мать и ее ребенок … это влюбленные,

Как им познать друг друга,

Если не наедине, под покровом

сообщницы-тени?»

Как за несколько лет совершилось у Лебойе такое преображение? Как мы можем интерпретировать столь поразительное изменение? Первая причина заключается в том, что в быстро меняющемся научном контексте вдруг появилась возможность глубже понять, что же такое «знающие руки». Чтобы сделать это, мы должны сначала понять решение, которое природа нашла для того, чтобы сделать возможным человеческое рождение. Несмотря на тысячелетнюю социализацию периода родов, некоторые женщины находят в себе силы рожать сами, если отрешаются от мира, отключая свой могучий «новый мозг» (неокортекс), радикально отличающий людей от всех остальных млекопитающих.

Сразу после рождения ребенок оказывается в руках «инстинктивной» матери, которая умеет его держать. Она чувствует потребность прикоснуться к нему, почувствовать его запах, встретиться с ним взглядом… если ее не отвлекут, грубо и немилосердно заставляя «вернуться на нашу планету». Она сможет выделить гормоны, которые облегчат выход плаценты. Это жизненно важно. У младенца же появится потребность узнать свою мать. Примитивная сенсорная функция, такая как обоняние, играет существенную роль в отношениях между двумя человеческими млекопитающими, чье поведение почти неподконтрольно неокортексу. Уже никак нельзя разделять исследование физиологических функций матери и новорожденного. Трудно разделить мать и новорожденного, когда ключевое слово – «взаимодействие».

Давайте также иметь в виду, что вскоре после появления на свет новорожденный, если его не отвлекать, ведет себя так, словно он ищет сосок. Это поисковый рефлекс. Мать, если она родила сама, знает, что делать в ответ на этот поиск. Таким образом, после тысячелетий бытования верований и ритуалов, откладывавших начало грудного вскармливания, мы узнали, что человеческие существа запрограммированы, едва родившись, находить грудь.

Теперь мы видим, что первый час после рождения – наихудшее время для купания ребенка.

Фредерик Лебойе заслуживает нашей благодарности. Сделать такой разворот за несколько лет — подвиг».

Как человечеству сделать разворот у края пропасти? В конце книги мы находим совет. Его не сложно понять тем, кто, как и ее автор, старательно познавал человеческую природу и не боялся выйти за рамки общественных и культурных стереотипов.

Вероника НАЗАРОВА

СКИДКИ на все книги нашего издательства с 7 по 17 июля 2023

в честь дня рождения Мишеля Одена!

Феномен самоубийства и будущее современного общества

Без рубрики, Статьи, , , , , , , ,

Самоуб

Автор: Мишель Оден. Оригинал статьи: https://www.wombecology.com/?pg=suicide , она была написана в 2002 г. Профессор Оден часто видит тенденцию развития некоторых явлений на несколько десятилетий вперед. Семнадцать лет спустя почти каждодневной новостью в России стали самоубийства  подростков, матерей (то есть тех, у кого жажда жизни должна быть выше, чем у прочих). Реакция общества в основном сводится к поискам того, какой заботой окружить людей из группы риска, чтобы предотвратить суицид? Это важно, но есть и другой аспект, другой вопрос, которым мы обязаны задаться: нет ли связи меджу этой тенденцией и современной медициной и родовспоможением, культурой и образом мышления? Научные исследования позволяют увидеть такую связь. Быть может, нам стоит озаботиться тем, чтобы изменить родовспоможение и подход к своему здоровью и здоровью детей, чтобы спустя 12-25 лет новое поколение не страдало массово суицидальной депрессией и другими тяжелыми психическими расстройствами? Прямо сейчас это может сделать каждая семья для себя и каждый доктор на своем рабочем месте. Как изменить отошение к беременности, родам и материнству – читайте в книгах Мишеля Одена. На эту тему у нас будет еще два материала, о депрессии и уровнях здоровья человека. 

Что потрясло меня в Китае в 1977 году

Когда впервые оказываешься в необычной и таинственной стране, впечатления глубоко и надолго врезаются в память. Не забуду, как начался мой первый приезд в Китай в 1977 году. Когда нас везли вечером в гостиницу в центр Пекина, сотни велосипедистов кишели вокруг нашего автобуса. Водителю приходилось ехать медленно и беспрестанно гудеть, чтобы протискиваться вперед. Я наблюдал за прохожими, и по моему первому впечатлению они выглядели довольными, спокойными и безмятежными, хотя на всех были одинаковые «френчи Мао». Поведение и выражение лиц разительно отличались от тех, что я привык видеть у тех, кто едет домой с работы в городах Западной Европы, скажем, в Париже.

Я находился в Китае в числе французских медиков, членов ассоциации франко-китайской дружбы. Повсюду нас тепло встречали. Однако, когда нам стали показывать родильные отделения, все стало не так радужно. Китайские коллеги восторгались высокотехнологичными методами в акушерстве, расспрашивали нас о новшествах в области электронного мониторинга плода и ультразвукового сканирования. Специалисты по акупунктуре из нашей группы были разочарованы: кроме особых техник акупунктуры для анестезии во время кесарева сечения, поучиться было нечему.

Хотя получить точную статистику было трудно, очевидно, что процент оперативных родов уже был довольно высок. Какую бы больницу мы ни посещали, всегда была возможность понаблюдать за кесаревым сечением, потому что как минимум одно там в это время происходило. Даже в отдаленных сельских районах роды были крайне медикализированы. В одной деревне, где было в среднем около тринадцати родов в год, женщины должны были рожать в «родильном отделении», по сути – просто в комнате, где стоял родильный стол со стременами. Роды там принимали два босых доктора. Кто такие акушерки, там уже позабыли.

         Меня потрясло первое посещение детского отделения одного из роддомов. Десятки новорожденных были уложены в ряд, все туго спеленатые. Периодически, аккуратно по часам, медсестра в маске забирала один из свертков: время кормления! Я невольно задумывался о будущем этих детей. С первого дня жизни они приучались к состоянию безысходности. Было очевидно, что они в опасности. Едва родившись, они уже теряли тот импульс, тот порыв, который заставляет нас действовать и бороться в течение всей жизни.

Что я увидел в Китае 25 лет спустя

Второй раз я оказался в Китае 25 лет спустя. Это было в 2002 году. Мои пессимистические предчувствия, порожденные прошлыми наблюдениями, несомненно, оправдались. Вместо велосипедистов я увидел нервничающих в автомобильных пробках водителей. Оставшиеся в меньшинстве велосипедисты и прохожие на тротуарах имели озабоченный вид, они были неотступно заняты своими мыслями, их явно что-то беспокоило и даже тревожило. Глядя на них, я не мог не думать об известной мне статистике. Сегодня [2002 г. – Ред.] на долю Китая приходится 44% всех самоубийств и 56% самоубийств женщин во всем мире (1, 2, 3, 4). Это означает, что ежегодно в стране совершается более четверти миллиона самоубийств (по самым оптимистичным оценкам). Важно, что особенно высок этот показатель у подростков и молодежи: самоубийство – основная причина смерти (19%) в возрасте от 15 до 34 лет.

В то самое время, когда медицинский журнал Lancet печатает авторитетное статистическое исследование на эту тему (4), более специализированное медицинское издание публикует важные данные относительно депрессии и мыслей о самоубийстве у китайских подростков (5). В шести средних школах, городских и сельских, находящихся в провинции Чжэцзян на востоке Китая, был проведен опрос подростков, преимущественно от 13 до 17 лет. Результаты – пугающие: у трети школьников симптомы тяжелой депрессии, 16% допускают мысль о самоубийстве, а 9% уже пытались его осуществить.

Самоубийство и Исследования первичного здоровья

Самоубийство подростков – весьма актуальная тема. Мы сосредоточили внимание на Китае, потому что здесь его уровень выше, чем в других странах, а также потому, что некоторые из особенностей огромной страны могут помочь нам объяснить это  явление современности.

Ссылаясь на труды антропологов и историков (6,7), можно сказать, что культуре прошлого было практически неизвестно такое явление, как самоубийство в молодости. Обзоры западной литературы подтверждают подобное заключение. О самоубийстве писали такие авторы, как Монтескье, Шекспир (8) и Руссо (9), но самоубийства учащихся, как видно, начали вызывать озабоченность в обществе только в начале двадцатого века. Еще в 1910 году Венская ассоциация психоанализа провела заседание под председательством Альфреда Адлера и в присутствии Зигмунда Фрейда; целью встречи был обмен мнениями по поводу неуклонного роста количества самоубийств у учащихся.

Сегодня исследования первичного здоровья обратились к вопросам юношеского самоубийства, и даже, возможно, именно они смогут объяснить этот феномен в глобальном масштабе. Воспользуйтесь нашей базой данных [www.primalhealthresearch.com –Ред.] и введите поисковый запрос «самоубийство» (suicide). Поисковик выдаст статьи 0009, 0010, 0017, 0253 и 0338. Обзор этих исследований позволяет сделать вывод о том, что факторы риска возникают в первичном периоде в целом и в перинатальном периоде в частности. Исследование Ли Сок (Lee Salk, 0010) рассматривает подростковое самоубийство именно с точки зрения того, как прошли роды. Работы Бертиля Якобсона (0009, 0253) анализируют методы совершения самоубийства в зависимости от вида осложнений при родах. Обзор исследований нашей Базы данных будет еще более результативным, если задать поиск по всем актуальным видам аутодеструктивного поведения, включая наркоманию (записи 0005, 0006, 0007, 0008, 0032, 0295) и анорексию (запись 0260).

Хотя высокий уровень саморазрушительного поведения у молодежи характерен для нашего общества, количество соответствующих статей в нашей Базе данных сравнительно невелико. Кроме того, на упомянутые мною исследования редко ссылаются в медицинской литературе. Создается впечатление, что рассматривать любые разновидности «нарушения способности любить себя» в связи с приемами и методами акушерской практики – политически некорректно. Авторам такого рода исследований приходится преодолевать неимоверные бюрократические преграды. Я привел эти исследования в качестве примеров, когда опубликовал свое определение «тупиковой эпидемиологии» (10), которая является противоположностью «эпидемиологии замкнутого круга»: эпидемиологи обычно имеют прискорбную тенденцию постоянно повторять одни и те же самые исследования, даже если результаты их известны заранее. (Тупиковая эпидемиология, cul–de–sac epidemiology по М. Одену – ситуация, когда исследования долгосрочных последствий того, как мы рождаемся, обходят вниманием медицинское сообщество и средства массовой информации, хотя эти работы печатались в авторитетных медицинских и научных журналах и касались очень актуальных вопросов; их редко цитируют, а многие из них не переиздавали даже сами исследователи.)

Изучая и сравнивая страны

Ситуация в Китае по многим причинам представляет интерес для сравнения с другими странами. Во-первых, потому что в стране живет более миллиарда человек. Еще – потому что процент самоубийств там исключительно высок. Кроме того, если принимать во внимание статистику из нашей Базы данных, нельзя не заметить, что именно в Китае роды стали – не так давно и очень резко – в высшей степени медикализироваными: сегодня в большинстве родильных домов доля кесаревых сечений составляет около 40%. Другой важный момент: почти все население Китая живет южнее 45 градусов северной широты. Напомним, что географическая широта –наиболее достоверный фактор влияния на уровень самоубийств в популяции. Обитание к югу от 45 параллели обычно соответствует низкому уровню самоубийств, а к северу от 60 (в Северном полушарии) – повышенному. Это касается Северной России, Норвегии, Финляндии и Аляски – стран, где почти не бывает солнца в зимние месяцы и где осенне-зимние депрессии – насущная проблема. Таким образом, если мы пытаемся интерпретировать ситуацию с самоубийствами в Китае, фактор широты можно исключить.

В ходе дискуссии, которая последовала за публикацией статьи в журнале Lancet (11,12,13), выяснилось, что нынешней политикой планирования семьи нельзя объяснить столь высокий уровень самоубийств, особенно среди молодых женщин. Чтобы разобраться в этом вопросе, авторы включили в таблицу важных жизненных событий пункты о беременности, стерилизации, о штрафах за превышение разрешенного числа детей и о рождении ребенка женского пола. Шкала событий была разработана ими в рамках национальной программы аутопсии смертей в результате несчастного случая. В результате авторы пришли к заключению, что социальные и психологические последствия политики китайского планирования семьи не являются в данном случае определяющим фактором.

Этот аспект дискуссии возник в значительной степени из-за того, что в Китае доля женских самоубийств на 25% выше, чем мужских, в то время как в западных странах соотношение самоубийств у мужчин и женщин часто в районе 3 к 1. Такие данные можно легко объяснить с точки зрения исследований первичного здоровья. В обществе, где рождение девочки часто рассматривается как катастрофа, благополучие человека в первичный период сильно зависит от того, мальчик это или девочка. Так как процент самоубийств по-прежнему выше в сельских районах, чем в городах, нам следует прежде всего  подчеркнуть, что медикализация родов стремительно распространилась по всей стране. Подчеркнем также, что если есть факторы риска в период до и после рождения, то это не повод недооценивать важность других возможных факторов риска. Более того, в результате дискуссии, последовавшей за публикацией статьи в Lancet, стало ясно, что у значительной доли как попыток, так и осуществленных самоубийств не найдено связи с психическими заболеваниями.

Вот что, в сущности, следует вынести после дискуссии: ни один из ее участников не предположил возможной связи самоубийств с тем, как рождаются дети… еще один повод напомнить, что «тупиковая эпидемиология» действительно существует.

А что происходит в других странах? Повсюду бьют тревогу по поводу роста самоубийств подростков и молодежи. Анализ европейской статистики полностью подтверждает данные, полученные исследованиями начального здоровья. Всемирная организация здравоохранения опубликовала анализ статистики самоубийств в возрастной группе от 15 до 24 лет в основных европейских странах (14). Показатель для сравнения – количество самоубийств на 100 000 жителей. Таким образом, мы можем сопоставить количество юношеских самоубийств в странах, где примерно одинаковы стандарты жизни и географическое положение – между 45 и 60-й параллелями северной широты. При этом исключим Финляндию и Норвегию, с одной стороны, и Грецию, Португалию, Италию и Испанию, с другой.

В данной четко определенной группе европейских стран самые низкие цифры юношеских самоубийств показывает… Голландия (6,4 на 100 000 населения). Далее: 7.3 в Великобритании, 7.8 в Дании, 8.0 в Германии, 8.3 в Швеции, 9.1 во Франции, 9.6 в Польше, 10.3 в Чехии, 11.8 в Ирландии, 12.3 в Венгрии, 13.8 в Австрии и 14.9 в Швейцарии. Известно, что родовспоможение в Голландии уникально. Там 82% акушерок независимые. Когда женщина обнаруживает, что беременна, обычно первая реакция ее – пойти к акушерке. Как в течение всей беременности, так и во время родов именно акушерка решает, нужен ли врач. Следствие такого устройства системы – около 30% родов на дому, да и в больницах роды часто принимают акушерки, которые не подотчетны ни одному врачу. Доля кесаревых сечений – около 10%, а применения эпидуральной анестезии – стабильно ниже 10%. Добавим к этому, что в данной группе европейских стран Голландия имеет также самые низкие показатели самоубийств в целом (т.е. для всех возрастов). (Венгрия – самые высокие).

Данные европейской статистики могут дать пищу для многих размышлений. Заметим, в частности,  что уровень юношеских самоубийств выше во Франции (хотя часть населения живет ниже 45 параллели), чем в Швеции (хотя часть населения живет выше 60 параллели). Уровень медикализации родов и частота акушерского вмешательства намного выше во Франции, чем в Швеции. Можно также обратить внимание на то, что уровень юношеских самоубийств выше в Ирландии, где властвует принцип «активного ведения родов», чем в Великобритании…

Статистика ВОЗ позволяет провести сравнение с Японией – азиатской страной, как и КНР. Показатель юношеских самоубийств (6.2) вполне сравним с голландским… так же, как и доля оперативных родов (около 10%) и применения эпидуральной анестезии (ниже 10%). Родильные дома в Японии небольшие, акушерок много. Отметим, что показатель юношеских самоубийств в США – 12,9. Однако американскую статистику трудно интерпретировать, так как она объединяет данные о таких разных и далеко отстоящих друг от друга штатах, как Флорида и Аляска.

Будущее

Не стоит спешить с выводами о мрачных перспективах Китая. Это страна, где «культурная революция» происходит не на воображаемом острове Утопия. Тот факт, что конференции Midwifery Today в прошлом году прошли в Гуанчжоу и в Шанхае, – уже основание для оптимизма. Большинство участников конференции – врачи-акушеры, по той простой причине, что акушерки исчезли. Однако многие участницы – это молодые женщины, которые пока еще смутно, но чувствуют, что есть что-то неправильное в их нынешней практике. Мы должны понимать, что китайские врачи сейчас на самом пике своего увлечения высокими технологиями. Это подтверждает, например, то, что ни один из них не мог себе даже представить презентацию без программы PowerPoint, в то время как большинство западных докладчиков использовали старые добрые средства коммуникации. Я с нетерпением жду следующей конференции Midwifery Today в Китае в 2004 году…  пойдет ли уже на убыль увлечение техническими новинками?

Китай сейчас более, чем когда-либо, находится под влиянием западных стран. Невозможно отрезать эту огромную страну от остального мира. Показатели аутодеструктивного поведения молодежи растут в глобальном масштабе, и вопрос требует первостепенного внимания. Изучая современное суицидальное поведение, мы пытаемся предугадать будущее человечества. Выводы, сделанные мною после двух визитов в Китай, в сочетании с результатами исследований первичного здоровья и данными международной статистики, приводят нас к тому, чтобы задать простой вопрос: выживет ли человечество вопреки акушерству…?

  1. WHO. The World Health Report 1999. Geneva: WHO, 1999.
  2. Yin DK. Current status of mental health work in China: problems and recommendations. Chin Ment Health J 2000; 14: 4-5.
  3. Yip PS. An epidemiological profile of suicides in Beijing, China. Suicide Life Threat Behav 2001; 31(1): 62-70.
  4. Phillips MR, Li X, Zhang Y. Suicide rates in China, 1995-99. Lancet 2002; 359: 835-40.
  5. Hesketh T, Ding QJ, Jenkins, R. Suicide ideation in Chinese adolescents. Soc Psychiatry Epidemiol 2002; 37(5): 230-5.
  6. Garrison, Gaston. Le suicide dans l’antiquité et dans les temps modernes. Paris 1885.
  7. Crocker, Lester. The discussion of suicide in the Eighteen century. Journal of History of ideas 1952; 13: 47-72.
  8. Faber, Mel D. Shakespeare’s suicides. Some historic, dramatic and psychological reflections. In Essays in self-destruction. Edwin S ed. Shneidman ed. NY 1967.
  9. Bédé, Joseph Albert. Madame de Stael, Rousseau et le suicide. Revue d’histoire litteraire de la France. 1966: 52-70.
  10. Odent M. Between circular and cul-de-sac epidemiology. Lancet 2000; 355: 1371.
  11. Reardon DC. Suicides rates in China. Lancet 2002; 359: 2274.
  12. Bertolote JM, Fleischmann A. Suicides rates in China. Lancet 2002; 359: 2274.
  13. Phillips MR, Li X, Zhang Y, Eddleston M. Suicides rates in China. Lancet 2002; 359: 2274-75.
  14. www.lysator.liu.se/nordic/scn/suicides.html
  15. Odent M. Primal Health. Century-Hutchinson. London 1986
  16. Seymour-Reichlin. Neuroendocrine-immune interaction. N Engl J Med 1993 ; 329 : 1246-53

ГЛОССАРИЙ

(В помощь читателю, желающему вникнуть в научный контекст (15)

Первичный – первый по времени и по важности.

Первичный период – время, которое включает жизнь в утробе, перинатальный период и раннее младенчество. Именно в течение начального периода созревают адаптивные системы, являющиеся частью того, что мы обычно называем здоровьем. Это время зависимости от матери. Естественно предполагать, что любые события в этом периоде могут иметь необратимые последствия.

Первичная адаптивная система: подкорковые части мозга, эндокринную и иммунную системы больше нельзя рассматривать по отдельности, их следует воспринимать как одно целое (например, мозг еще и железа, инсулин – это и нейромедиатор, лимфоциты могут выделять эндорфины и т.д.). Мы называем эту систему «первичной адаптивной системой». Используемые в медицинской литературе выражения «психонейроиммуноэндокринологическая система», «психонейроиммунология», «иммуноэндокринология» и т.д., нужно упростить. Недавняя статья-обзор, вышедшая в журнале New England Journal of Medicine, содержит новую редакцию понятия «первичной адаптивной системы». (16)

Здоровье – это качество работы первичной адаптивной системы (а не отсутствие болезней).

Первичное здоровье: к концу первичного периода мы оказываемся в состоянии здоровья, которое можно назвать первичным (базовым). Цель исследований первичного здоровья заключается в изучении корреляций между первичным периодом и тем, что происходит впоследствии.


Перевод Юлии Сорокопуд

 

Тазовое предлежание: руками не трогать! Памяти Мэри Кронк

Без рубрики, Статьи, , , , , , , ,

От редакции: Искусство принимать и сопровождать роды в ягодичном предлежании стало забываться. уходить из практики с появлением быстрой и безопасной техники кесарева сечения. Действительно, по словам Мишеля Одена, лучше сделать операцию. чем пытиться родить "тазового" малыша в окружении, где все боятся и не имеют опыта. Однако, искусство принимать ягодичные роды сохранили некоторые акушерки и врачи, среди них – Мэри Кронк, ушедшая отнас 22 декабря 2018 г. На семинаре "The Day at the Breech" , которые Мэри вела с аушерками Джейн Эванс и Брендой ван дер Коой, сотни акушерок успели обучиться теории и практике этого искусства. В России такой семинар прошел в мае 2008 г – до сих пор посетившие его врачи и акушерки принимают тазовые роды "по Мэри Кронк". Здесь мы предлагаем статью-конспект семинара. Ссылку на видео семинара (это полный день занятий) вы можете получить в группе фейсбука "Мишель Оден в России" или по личному запросу. У нас нет прав на размещение его в открытом доступе и коммерческое использование, но есть разрешение делиться этой информацией со специалистами.

 

ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ: РУКАМИ НЕ ТРОГАТЬ!

 

Мэри Кронк, MBE (Великобритания)

AIMS Journal Autumn 1998, Vol 10 No 3

Мэри Кронк1

Мэри Кронк – известная и уважаемая акушерка, работавшая большую часть своей жизни на участке, с 1990 г. – акушерка  независимой практики. За свою более чем 40-летнюю практику приняла тысячи родов, имела большой опыт помощи в вагинальных родах при тазовом предлежании плода. Эта статья – текстовая версия  семинара по родам в тазовом предлежании. Здесь собрано то, чем сопровождает она свою уникальную и наглядную серию слайдов, объясняя, как могут рождаться дети в ягодичном предлежании.

 

К концу срока беременности в тазовом предлежании остаются 3 – 4% детей. Первый вопрос, которым задается акушерка – почему этот ребенок лежит именно так? Быть может, он просто недоношен, ведь многие дети примерно до 30 недели находятся в тазовом предлежании, и если роды начинаются в этом сроке, то соответственно и ребенок будет рождаться в тазовом предлежании. Есть некоторые доказательства тому, что таким детям лучше рождаться путем кесарева сечения. Состояние 28-недельного ребенка, который поступает в родильное отделение уже в процессе рождения, с ягодицами у промежности, иногда бывает не слишком хорошим, и эта ситуация, без сомнения, один из факторов, ухудшающих показатели младенческой заболеваемости для тазовых родов.

При доношенной беременности мы все же опять должны задаться вопросом о причине. Возможно, это предлежание плаценты. У таких женщин не всегда бывают кровотечения в процессе беременности, поэтому здесь показано и представляет несомненную ценность УЗИ, которое может выявить как предлежание плаценты, так и некоторые образования в малом тазу (миомы, кисты яичников). В этих случаях показано кесарево сечение.  Можно выявить также двурогую матку – состояние, при котором вагинальные роды не абсолютно невозможны – все будет зависеть от степени разделения полости.

Акушерке также следует подумать, нет ли проблем у ребенка. Аномалии плода, такие как гидроцефалия или состояния с общим пониженным мышечным тонусом (например, при несовершенном остеогенезе) могут вести к ягодичному предлежанию, и по возможности следует провести диагностику, чтобы такие аномалии исключить.

 

Ягодичные роды в норме

 

Если исключены вышеуказанные осложнения и у здоровой женщины доношенный ребенок находится в ягодичном предлежании и никак не переворачивается – я считаю, что в этом случае ребенок родится легко и самопроизвольно, если роды будут протекать самопроизвольно и легко. Подобно тому, как если ребенок в головном предлежании,  роды «идут» и все в порядке, а женщину поддерживают и ей заботливо созданы надлежащие условия – ребенок родится. Большой разницы нет. В случае головного предлежания при дискоординации или слабости родовой деятельности иногда бывает оправдана родостимуляция. Я считаю, что при тазовом предлежании никакое родовозбуждение, никакая родостимуляция неуместны. Если в родах нет динамики – организм этой женщины сообщает нам нечто, и нам стоит прислушаться. Здесь нет ни экстренной ситуации, нет спешки – роды просто «не идут» и ребенку следует родиться оперативным путем.

Я полагаю, что никогда нельзя ни пытаться «вытолкать» ребенка в тазовом предлежании путем введения окситоцина, ни «вытянуть» его при помощи различных ручных пособий для извлечения плода. Я считаю, что своими неблагоприятными исходами и плохой репутацией вагинальное родоразрешение при тазовом предлежании плода обязано подобному ведению. По моему опыту, если роды не прогрессируют благополучно и самопроизвольно – ребенку нужно появиться на свет путем операции кесарева сечения.

Несколько лет назад я наблюдала женщину, у которой ребенок к сроку родов находился в тазовом предлежании. Это был второй ребенок, а первый весил 3, 624 кг и был рожден с наложением щипцов. Она испытывала смешанные чувства относительно «ведения» тех родов и отчаянно хотела родить второго ребенка дома. Роды начались на 10 дней позже срока. Схватки начинались и прекращались, затем возобновлялись на несколько часов с хорошей силой, и снова ослабевали. Сердцебиение ребенка было в порядке, и состояние матери оставалось хорошим. Она вдоволь отдыхала, могла есть и пить по желанию, но за два дня динамики в родах просто не было.

Никаких обстоятельств для неотложной помощи не возникало, шейка, будучи тонкой и сглаженной, не раскрывалась больше чем на 2 – 3 см, предлежащая часть не опускалась – роды «не шли». Со временем Каролина начала понимать, что второму ребенку нужна помощь, и когда она сообщила о своей готовности, мы отправились в госпиталь, где Джек и родился через кесарево сечение. Он весил 4,750 кг и был в прекрасном состоянии. Теперь стало совершенно очевидно, отчего роды не шли самопроизвольно. Если бы мы пошли на ухищрения с окситоцином, Джеку очень скоро пришлось бы плохо.

Случай с этой женщиной показывает, что хирургический способ родоразрешения бывает необходим и оправдан, но многие женщины считают, что их планово прооперировали понапрасну, просто потому, что ребенок был в тазовом предлежании. Многие операции проводятся лишь потому, что есть хорошие хирурги-акушеры, которые могут прекрасно прооперировать – но и эти врачи, и многие акушерки забыли, что множество «тазовых» детей могут благополучно родиться вагинально. Многие акушерки утратили навыки или никогда не получили возможности обучиться мастерству помощи в родах тем женщинам, у которых было диагностировано ягодичное предлежание. С моей точки зрения, тазовое предлежание – нормальное предлежание, хотя и необычное.  Нормальные и спонтанные роды не следует исключать потому лишь, что предлежит тазовый конец, но, обратите внимание – я не говорю, что все такие дети могут или должны рождаться вагинально. Я приняла множество родов в тазовом предлежании  и мой опыт свидетельствует, что если роды проходят самопроизвольно и имеется положительная динамика – под этим я подразумеваю, что роды начались самопроизвольно в срок или около того, схватки становятся чаще, длятся все дольше, становятся сильнее, шейка матки сглаживается, раскрывается и предлежащая часть опускается в полость малого таза – то ребенок родится сам.

 

Роды

 

Многие женщины в родах принимают коленно-локтевое положение – становятся  на четвереньки.  Я нахожу это положение наилучшим для матери, ребенка и акушерки. Некоторые специалисты просят женщину встать, выпрямившись. У меня есть опасения, что в такой позе плацента может отделиться слишком быстро. Когда женщина в коленно-локтевом положении, матка лежит горизонтально и смотрит вперед. Мне кажется, что если женщина в вертикальном положении, то сразу после рождения ребенка и в отсутствии схватки гравитация будет способствовать тракции за пуповину и плаценту. У меня нет доказательств в подтверждение этой теории, но пока я не получу веского опровержения,  я не стану заставлять женщин рожать в тазовом предлежании вертикально. Кроме того,  похоже, что женщины, если им не указывать, что и как делать, сами наклоняются вперед и встают на четвереньки. Разобраться в этом вопросе нам бы помогли научные исследования.

Также есть некоторые свидетельства тому, что когда женщина стоит, ребенок может родиться слишком быстро, и плацента отделится слишком быстро; под силой тяжести она может родится прямо у ребенка на голове. Поэтому я предпочитаю положение на четвереньках.

В старых учебниках по акушерству  изображено пособие, когда роженица лежит на спине, а акушер поднимает ребенка за стопы вверх, выводя голову над лобком; когда женщина на четвереньках – это движение совершается под действием силы тяжести.

 

Руками на трогать!

 

Для нормально протекающих родов в тазовом предлежании по-прежнему актуальна проверенная временем рекомендация – РУКАМИ НЕ ТРОГАТЬ. Уберите руки; если надо – сядьте на них. Когда ягодицы подходят к промежности, нужно принять решение относительно того, необходима ли эпизиотомия. Если ткани промежности тугие и плохо растяжимые, значительно мешают продвижению, несмотря на хорошие схватки и потуги – эпизиотомия оправдана. Решение здесь, в действительности,  должен принимать акушер, исходя из ситуации.

Когда смотришь, как выходят вытянутые вдоль туловища ноги, то кажется, что они не кончатся никогда, но все же не трогайте их, они выпадут сами, а вскоре вслед за ними – и ручки. Теперь к ребенку можно прикоснуться, мягко поддерживая тельце, но, все же, позволяя весу тела вывести подбородок к промежности. Голова обычно выходит сама, если к ней не прикасаться, но я считаю, что акушеру позволительно согнуть головку (прижать подбородок к груди), поместив указательный палец правой руки ребенку в рот, а указательный палец левой руки в подзатылочную область, способствуя таким образом сгибанию головки.

 

Состояние ребенка

 

Многие дети рождаются в тазовом предлежании с удовлетворительными оценками по Апгар, однако некоторые, по моему опыту, начинали дышать самостоятельно с задержкой. Они розовые, сердцебиение хорошее, но у них рефлексы и мышечный тонус на один балл и они не дышат сами. Важно, чтобы наготове были мешок Амбу, или в госпитале – реанимационное оборудование. По моему опыту, достаточно одной минуты или около того дыхания при помощи мешка Амбу , и ребенок начинает дышать самостоятельно. Важно обсудить с родителями заранее этот момент, чтобы они знали, что ребенку в самом начале может понадобиться некоторая помощь.

 

Если в родах нет спонтанной положительной динамики – никакой спешки, никакой паники. Ребенок в порядке, просто родовой процесс никак не ускоряется. Женщина и ребенок чувствуют себя хорошо, когда она будет готова – доставьте ее в госпиталь, а там, когда она изъявит готовность, проконсультируйтесь с ней у врача и настоятельно порекомендуйте для этих женщины и ребенка роды путем кесарева сечения.

 

ПОМНИТЕ

Правила, которые следует держать в уме акушерке, когда она принимает роды в тазовом предлежании:

  • Не «выталкивайте» ребенка в тазовом предлежании насильно путем применения препаратов, стимулирующих роды.
  • Ни родовозбуждения, ни родостимуляции.
  • Если в родах нет положительной динамики – кесарево сечение.
  • Никаких ручных пособий для извлечения ребенка за тазовый конец.
  • Рождение путем поступательного движения, а НЕ тракции (вытягивания).
  • Если ребенок не опускается – кесарево сечение.
  • Не трогайте ничего, сядьте на руки, если понадобится.
  • Имейте наготове мешок Амбу.

 

ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ: РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ИЛИ РОЖДЕНИЕ?

Перечисленные ниже пункты иллюстрируют огромную разницу между родоразрешением женщины в тазовом предлежании (иногда называемым экстракцией плода) и спонтанно протекающими физиологическими родами в тазовом предлежании.

 

Родоразрешение при тазовом предлежании

  • Может применяться искусственное родовозбуждение.
  • При медленной, недостаточной динамике – может проводиться родостимуляция.
  • Эпидуральная анестезия обычно настоятельно рекомендуется.
  • Прием пищи и питье ограничены, поэтому постоянно стоят внутривенный катетер и капельница.
  • Оболочки обычно вскрывает акушер, чтобы прикрепить к ягодицам электрод для постоянного мониторинга плода (осторожнее с мошонкой!).
  • … по причине вышесказанного во время первой стадии родов роженица не может двигаться.
  • При наступлении  второго периода родов роженицу укладывают на спину.
  • Схватки усиливают и поддерживают при помощи капельного введения окситоцина.
  • Когда ягодицы подходят к промежности – проводится обязательная эпизиотомия.
  • Акушер, обхватив бедра и ягодицы ребенка, применяет тракцию (вытягивает).
  • Если ножки вытянуты вдоль тела, акушер низводит их, надавливая в подколенной области. Затем вытягивается тело ребенка – эти манипуляции ведут к запрокидыванию ручек.
  • Теперь ручки нужно низводить приемом Ловсета. После этого ребенка поднимают за стопы вверх и для выведения головки накладываются щипцы.
  • Третью стадию родов ведут с применением окситоцина и контролируемой тракции на пуповину.

 

Спонтанные роды в тазовом предлежании

  • Спонтанное начало родов в сроке начиная от 37 недель.
  • Никакой родостимуляции, если роды идут медленно или динамики почти нет – кесарево сечение.
  • Роженице рекомендуют в первый период родов принимать любые позы, которые ей хочется.
  • Сердечные тоны плода часто выслушиваются при помощи акушерского стетоскопа или портативного допплера.
  • Роженице рекомендуют есть и пить по желанию, однако помня, что женщины при активно нарастающей динамике схваток редко хотят есть.
  • Плодный пузырь не вскрывают.
  • Влагалищные исследования сокращают до минимума, чтобы ненароком не повредить оболочки.
  • При спонтанном вскрытии плодного пузыря влагалищное исследование проводится как можно скорее.
  • Второй период родов  – поступательное движение, обеспечиваемое матерью, спонтанные потужные усилия, которые, если необходимо, корректирует акушер.
  • Роженицу просят быть в коленно-локтевом положении.
  • Эпизиотомия необязательна.
  • Третий период родов без медикаментозной или механической помощи, акушеры обычно следуют пожеланиям матери.

ВИДЕО СЕМИНАРА ДОСТУПНО ПО ССЫЛКЕ В ГРУППЕ "МИШЕЛЬ ОДЕН В РОССИИ" ЛИ ПО ЛИЧНОМУ ЗАПРОСУ. ДЕЛИТЬСЯ ВИДЕО С КОЛЛЕГАМИ МОЖНО, ВЫКЛАДЫВАТЬ В ОТРЫТЫЙ ДОСТУП – НЕЛЬЗЯ, В НЕМ ЕСТЬ ФОТО И ВИДЕО ЛЮДЕЙ, НЕ ДАВАВШИХ НА ЭТО СОГЛАСИЕ.