Автор: Мишель Оден. Оригинал статьи: https://www.wombecology.com/?pg=suicide , она была написана в 2002 г. Профессор Оден часто видит тенденцию развития некоторых явлений на несколько десятилетий вперед. Семнадцать лет спустя почти каждодневной новостью в России стали самоубийства  подростков, матерей (то есть тех, у кого жажда жизни должна быть выше, чем у прочих). Реакция общества в основном сводится к поискам того, какой заботой окружить людей из группы риска, чтобы предотвратить суицид? Это важно, но есть и другой аспект, другой вопрос, которым мы обязаны задаться: нет ли связи меджу этой тенденцией и современной медициной и родовспоможением, культурой и образом мышления? Научные исследования позволяют увидеть такую связь. Быть может, нам стоит озаботиться тем, чтобы изменить родовспоможение и подход к своему здоровью и здоровью детей, чтобы спустя 12-25 лет новое поколение не страдало массово суицидальной депрессией и другими тяжелыми психическими расстройствами? Прямо сейчас это может сделать каждая семья для себя и каждый доктор на своем рабочем месте. Как изменить отошение к беременности, родам и материнству – читайте в книгах Мишеля Одена. На эту тему у нас будет еще два материала, о депрессии и уровнях здоровья человека. 

Что потрясло меня в Китае в 1977 году

Когда впервые оказываешься в необычной и таинственной стране, впечатления глубоко и надолго врезаются в память. Не забуду, как начался мой первый приезд в Китай в 1977 году. Когда нас везли вечером в гостиницу в центр Пекина, сотни велосипедистов кишели вокруг нашего автобуса. Водителю приходилось ехать медленно и беспрестанно гудеть, чтобы протискиваться вперед. Я наблюдал за прохожими, и по моему первому впечатлению они выглядели довольными, спокойными и безмятежными, хотя на всех были одинаковые «френчи Мао». Поведение и выражение лиц разительно отличались от тех, что я привык видеть у тех, кто едет домой с работы в городах Западной Европы, скажем, в Париже.

Я находился в Китае в числе французских медиков, членов ассоциации франко-китайской дружбы. Повсюду нас тепло встречали. Однако, когда нам стали показывать родильные отделения, все стало не так радужно. Китайские коллеги восторгались высокотехнологичными методами в акушерстве, расспрашивали нас о новшествах в области электронного мониторинга плода и ультразвукового сканирования. Специалисты по акупунктуре из нашей группы были разочарованы: кроме особых техник акупунктуры для анестезии во время кесарева сечения, поучиться было нечему.

Хотя получить точную статистику было трудно, очевидно, что процент оперативных родов уже был довольно высок. Какую бы больницу мы ни посещали, всегда была возможность понаблюдать за кесаревым сечением, потому что как минимум одно там в это время происходило. Даже в отдаленных сельских районах роды были крайне медикализированы. В одной деревне, где было в среднем около тринадцати родов в год, женщины должны были рожать в «родильном отделении», по сути – просто в комнате, где стоял родильный стол со стременами. Роды там принимали два босых доктора. Кто такие акушерки, там уже позабыли.

         Меня потрясло первое посещение детского отделения одного из роддомов. Десятки новорожденных были уложены в ряд, все туго спеленатые. Периодически, аккуратно по часам, медсестра в маске забирала один из свертков: время кормления! Я невольно задумывался о будущем этих детей. С первого дня жизни они приучались к состоянию безысходности. Было очевидно, что они в опасности. Едва родившись, они уже теряли тот импульс, тот порыв, который заставляет нас действовать и бороться в течение всей жизни.

Что я увидел в Китае 25 лет спустя

Второй раз я оказался в Китае 25 лет спустя. Это было в 2002 году. Мои пессимистические предчувствия, порожденные прошлыми наблюдениями, несомненно, оправдались. Вместо велосипедистов я увидел нервничающих в автомобильных пробках водителей. Оставшиеся в меньшинстве велосипедисты и прохожие на тротуарах имели озабоченный вид, они были неотступно заняты своими мыслями, их явно что-то беспокоило и даже тревожило. Глядя на них, я не мог не думать об известной мне статистике. Сегодня [2002 г. – Ред.] на долю Китая приходится 44% всех самоубийств и 56% самоубийств женщин во всем мире (1, 2, 3, 4). Это означает, что ежегодно в стране совершается более четверти миллиона самоубийств (по самым оптимистичным оценкам). Важно, что особенно высок этот показатель у подростков и молодежи: самоубийство – основная причина смерти (19%) в возрасте от 15 до 34 лет.

В то самое время, когда медицинский журнал Lancet печатает авторитетное статистическое исследование на эту тему (4), более специализированное медицинское издание публикует важные данные относительно депрессии и мыслей о самоубийстве у китайских подростков (5). В шести средних школах, городских и сельских, находящихся в провинции Чжэцзян на востоке Китая, был проведен опрос подростков, преимущественно от 13 до 17 лет. Результаты – пугающие: у трети школьников симптомы тяжелой депрессии, 16% допускают мысль о самоубийстве, а 9% уже пытались его осуществить.

Самоубийство и Исследования первичного здоровья

Самоубийство подростков – весьма актуальная тема. Мы сосредоточили внимание на Китае, потому что здесь его уровень выше, чем в других странах, а также потому, что некоторые из особенностей огромной страны могут помочь нам объяснить это  явление современности.

Ссылаясь на труды антропологов и историков (6,7), можно сказать, что культуре прошлого было практически неизвестно такое явление, как самоубийство в молодости. Обзоры западной литературы подтверждают подобное заключение. О самоубийстве писали такие авторы, как Монтескье, Шекспир (8) и Руссо (9), но самоубийства учащихся, как видно, начали вызывать озабоченность в обществе только в начале двадцатого века. Еще в 1910 году Венская ассоциация психоанализа провела заседание под председательством Альфреда Адлера и в присутствии Зигмунда Фрейда; целью встречи был обмен мнениями по поводу неуклонного роста количества самоубийств у учащихся.

Сегодня исследования первичного здоровья обратились к вопросам юношеского самоубийства, и даже, возможно, именно они смогут объяснить этот феномен в глобальном масштабе. Воспользуйтесь нашей базой данных [www.primalhealthresearch.com –Ред.] и введите поисковый запрос «самоубийство» (suicide). Поисковик выдаст статьи 0009, 0010, 0017, 0253 и 0338. Обзор этих исследований позволяет сделать вывод о том, что факторы риска возникают в первичном периоде в целом и в перинатальном периоде в частности. Исследование Ли Сок (Lee Salk, 0010) рассматривает подростковое самоубийство именно с точки зрения того, как прошли роды. Работы Бертиля Якобсона (0009, 0253) анализируют методы совершения самоубийства в зависимости от вида осложнений при родах. Обзор исследований нашей Базы данных будет еще более результативным, если задать поиск по всем актуальным видам аутодеструктивного поведения, включая наркоманию (записи 0005, 0006, 0007, 0008, 0032, 0295) и анорексию (запись 0260).

Хотя высокий уровень саморазрушительного поведения у молодежи характерен для нашего общества, количество соответствующих статей в нашей Базе данных сравнительно невелико. Кроме того, на упомянутые мною исследования редко ссылаются в медицинской литературе. Создается впечатление, что рассматривать любые разновидности «нарушения способности любить себя» в связи с приемами и методами акушерской практики – политически некорректно. Авторам такого рода исследований приходится преодолевать неимоверные бюрократические преграды. Я привел эти исследования в качестве примеров, когда опубликовал свое определение «тупиковой эпидемиологии» (10), которая является противоположностью «эпидемиологии замкнутого круга»: эпидемиологи обычно имеют прискорбную тенденцию постоянно повторять одни и те же самые исследования, даже если результаты их известны заранее. (Тупиковая эпидемиология, cul–de–sac epidemiology по М. Одену – ситуация, когда исследования долгосрочных последствий того, как мы рождаемся, обходят вниманием медицинское сообщество и средства массовой информации, хотя эти работы печатались в авторитетных медицинских и научных журналах и касались очень актуальных вопросов; их редко цитируют, а многие из них не переиздавали даже сами исследователи.)

Изучая и сравнивая страны

Ситуация в Китае по многим причинам представляет интерес для сравнения с другими странами. Во-первых, потому что в стране живет более миллиарда человек. Еще – потому что процент самоубийств там исключительно высок. Кроме того, если принимать во внимание статистику из нашей Базы данных, нельзя не заметить, что именно в Китае роды стали – не так давно и очень резко – в высшей степени медикализироваными: сегодня в большинстве родильных домов доля кесаревых сечений составляет около 40%. Другой важный момент: почти все население Китая живет южнее 45 градусов северной широты. Напомним, что географическая широта –наиболее достоверный фактор влияния на уровень самоубийств в популяции. Обитание к югу от 45 параллели обычно соответствует низкому уровню самоубийств, а к северу от 60 (в Северном полушарии) – повышенному. Это касается Северной России, Норвегии, Финляндии и Аляски – стран, где почти не бывает солнца в зимние месяцы и где осенне-зимние депрессии – насущная проблема. Таким образом, если мы пытаемся интерпретировать ситуацию с самоубийствами в Китае, фактор широты можно исключить.

В ходе дискуссии, которая последовала за публикацией статьи в журнале Lancet (11,12,13), выяснилось, что нынешней политикой планирования семьи нельзя объяснить столь высокий уровень самоубийств, особенно среди молодых женщин. Чтобы разобраться в этом вопросе, авторы включили в таблицу важных жизненных событий пункты о беременности, стерилизации, о штрафах за превышение разрешенного числа детей и о рождении ребенка женского пола. Шкала событий была разработана ими в рамках национальной программы аутопсии смертей в результате несчастного случая. В результате авторы пришли к заключению, что социальные и психологические последствия политики китайского планирования семьи не являются в данном случае определяющим фактором.

Этот аспект дискуссии возник в значительной степени из-за того, что в Китае доля женских самоубийств на 25% выше, чем мужских, в то время как в западных странах соотношение самоубийств у мужчин и женщин часто в районе 3 к 1. Такие данные можно легко объяснить с точки зрения исследований первичного здоровья. В обществе, где рождение девочки часто рассматривается как катастрофа, благополучие человека в первичный период сильно зависит от того, мальчик это или девочка. Так как процент самоубийств по-прежнему выше в сельских районах, чем в городах, нам следует прежде всего  подчеркнуть, что медикализация родов стремительно распространилась по всей стране. Подчеркнем также, что если есть факторы риска в период до и после рождения, то это не повод недооценивать важность других возможных факторов риска. Более того, в результате дискуссии, последовавшей за публикацией статьи в Lancet, стало ясно, что у значительной доли как попыток, так и осуществленных самоубийств не найдено связи с психическими заболеваниями.

Вот что, в сущности, следует вынести после дискуссии: ни один из ее участников не предположил возможной связи самоубийств с тем, как рождаются дети… еще один повод напомнить, что «тупиковая эпидемиология» действительно существует.

А что происходит в других странах? Повсюду бьют тревогу по поводу роста самоубийств подростков и молодежи. Анализ европейской статистики полностью подтверждает данные, полученные исследованиями начального здоровья. Всемирная организация здравоохранения опубликовала анализ статистики самоубийств в возрастной группе от 15 до 24 лет в основных европейских странах (14). Показатель для сравнения – количество самоубийств на 100 000 жителей. Таким образом, мы можем сопоставить количество юношеских самоубийств в странах, где примерно одинаковы стандарты жизни и географическое положение – между 45 и 60-й параллелями северной широты. При этом исключим Финляндию и Норвегию, с одной стороны, и Грецию, Португалию, Италию и Испанию, с другой.

В данной четко определенной группе европейских стран самые низкие цифры юношеских самоубийств показывает… Голландия (6,4 на 100 000 населения). Далее: 7.3 в Великобритании, 7.8 в Дании, 8.0 в Германии, 8.3 в Швеции, 9.1 во Франции, 9.6 в Польше, 10.3 в Чехии, 11.8 в Ирландии, 12.3 в Венгрии, 13.8 в Австрии и 14.9 в Швейцарии. Известно, что родовспоможение в Голландии уникально. Там 82% акушерок независимые. Когда женщина обнаруживает, что беременна, обычно первая реакция ее – пойти к акушерке. Как в течение всей беременности, так и во время родов именно акушерка решает, нужен ли врач. Следствие такого устройства системы – около 30% родов на дому, да и в больницах роды часто принимают акушерки, которые не подотчетны ни одному врачу. Доля кесаревых сечений – около 10%, а применения эпидуральной анестезии – стабильно ниже 10%. Добавим к этому, что в данной группе европейских стран Голландия имеет также самые низкие показатели самоубийств в целом (т.е. для всех возрастов). (Венгрия – самые высокие).

Данные европейской статистики могут дать пищу для многих размышлений. Заметим, в частности,  что уровень юношеских самоубийств выше во Франции (хотя часть населения живет ниже 45 параллели), чем в Швеции (хотя часть населения живет выше 60 параллели). Уровень медикализации родов и частота акушерского вмешательства намного выше во Франции, чем в Швеции. Можно также обратить внимание на то, что уровень юношеских самоубийств выше в Ирландии, где властвует принцип «активного ведения родов», чем в Великобритании…

Статистика ВОЗ позволяет провести сравнение с Японией – азиатской страной, как и КНР. Показатель юношеских самоубийств (6.2) вполне сравним с голландским… так же, как и доля оперативных родов (около 10%) и применения эпидуральной анестезии (ниже 10%). Родильные дома в Японии небольшие, акушерок много. Отметим, что показатель юношеских самоубийств в США – 12,9. Однако американскую статистику трудно интерпретировать, так как она объединяет данные о таких разных и далеко отстоящих друг от друга штатах, как Флорида и Аляска.

Будущее

Не стоит спешить с выводами о мрачных перспективах Китая. Это страна, где «культурная революция» происходит не на воображаемом острове Утопия. Тот факт, что конференции Midwifery Today в прошлом году прошли в Гуанчжоу и в Шанхае, – уже основание для оптимизма. Большинство участников конференции – врачи-акушеры, по той простой причине, что акушерки исчезли. Однако многие участницы – это молодые женщины, которые пока еще смутно, но чувствуют, что есть что-то неправильное в их нынешней практике. Мы должны понимать, что китайские врачи сейчас на самом пике своего увлечения высокими технологиями. Это подтверждает, например, то, что ни один из них не мог себе даже представить презентацию без программы PowerPoint, в то время как большинство западных докладчиков использовали старые добрые средства коммуникации. Я с нетерпением жду следующей конференции Midwifery Today в Китае в 2004 году…  пойдет ли уже на убыль увлечение техническими новинками?

Китай сейчас более, чем когда-либо, находится под влиянием западных стран. Невозможно отрезать эту огромную страну от остального мира. Показатели аутодеструктивного поведения молодежи растут в глобальном масштабе, и вопрос требует первостепенного внимания. Изучая современное суицидальное поведение, мы пытаемся предугадать будущее человечества. Выводы, сделанные мною после двух визитов в Китай, в сочетании с результатами исследований первичного здоровья и данными международной статистики, приводят нас к тому, чтобы задать простой вопрос: выживет ли человечество вопреки акушерству…?

1. WHO. The World Health Report 1999. Geneva: WHO, 1999.
2. Yin DK. Current status of mental health work in China: problems and recommendations. Chin Ment Health J 2000; 14: 4-5.
3. Yip PS. An epidemiological profile of suicides in Beijing, China. Suicide Life Threat Behav 2001; 31(1): 62-70.
4. Phillips MR, Li X, Zhang Y. Suicide rates in China, 1995-99. Lancet 2002; 359: 835-40.
5. Hesketh T, Ding QJ, Jenkins, R. Suicide ideation in Chinese adolescents. Soc Psychiatry Epidemiol 2002; 37(5): 230-5.
6. Garrison, Gaston. Le suicide dans l’antiquité et dans les temps modernes. Paris 1885.
7. Crocker, Lester. The discussion of suicide in the Eighteen century. Journal of History of ideas 1952; 13: 47-72.
8. Faber, Mel D. Shakespeare’s suicides. Some historic, dramatic and psychological reflections. In Essays in self-destruction. Edwin S ed. Shneidman ed. NY 1967.
9. Bédé, Joseph Albert. Madame de Stael, Rousseau et le suicide. Revue d’histoire litteraire de la France. 1966: 52-70.
10. Odent M. Between circular and cul-de-sac epidemiology. Lancet 2000; 355: 1371.
11. Reardon DC. Suicides rates in China. Lancet 2002; 359: 2274.
12. Bertolote JM, Fleischmann A. Suicides rates in China. Lancet 2002; 359: 2274.
13. Phillips MR, Li X, Zhang Y, Eddleston M. Suicides rates in China. Lancet 2002; 359: 2274-75.
14. www.lysator.liu.se/nordic/scn/suicides.html
15. Odent M. Primal Health. Century-Hutchinson. London 1986
16. Seymour-Reichlin. Neuroendocrine-immune interaction. N Engl J Med 1993 ; 329 : 1246-53

ГЛОССАРИЙ

(В помощь читателю, желающему вникнуть в научный контекст (15)

Первичный – первый по времени и по важности.

Первичный период – время, которое включает жизнь в утробе, перинатальный период и раннее младенчество. Именно в течение начального периода созревают адаптивные системы, являющиеся частью того, что мы обычно называем здоровьем. Это время зависимости от матери. Естественно предполагать, что любые события в этом периоде могут иметь необратимые последствия.

Первичная адаптивная система: подкорковые части мозга, эндокринную и иммунную системы больше нельзя рассматривать по отдельности, их следует воспринимать как одно целое (например, мозг еще и железа, инсулин – это и нейромедиатор, лимфоциты могут выделять эндорфины и т.д.). Мы называем эту систему «первичной адаптивной системой». Используемые в медицинской литературе выражения «психонейроиммуноэндокринологическая система», «психонейроиммунология», «иммуноэндокринология» и т.д., нужно упростить. Недавняя статья-обзор, вышедшая в журнале New England Journal of Medicine, содержит новую редакцию понятия «первичной адаптивной системы». (16)

Здоровье – это качество работы первичной адаптивной системы (а не отсутствие болезней).

Первичное здоровье: к концу первичного периода мы оказываемся в состоянии здоровья, которое можно назвать первичным (базовым). Цель исследований первичного здоровья заключается в изучении корреляций между первичным периодом и тем, что происходит впоследствии.

Перевод Юлии Сорокопуд